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    • 我国新一轮医学教育改革的政策意义、诉求与理念
    • 作者:施晓光 程化琴 吴红斌   来源:  《中国高等教育》2018年第15/16期  浏览:667   时间:2019年01月02日
    • 2017年7月10日,全国医学教育改革工作会议在京召开。国务院总理李克强作出重要批示,批示指出:人才是卫生与健康事业的第一资源,医教协同推进医学教育改革发展,对于加强医学人才队伍建设,更好保障人民群众健康具有重要意义。7月11日,国务院办公厅印发《关于深化医教协同进一步推进医学教育改革与发展的意见》(以下简称《意见》),对深化医教协同推进医学教育改革与发展,加强医学人才培养工作作出了重要部署。这是新中国成立以来第一个以国办名义就医学教育改革发展这一专项工作出台的文件,具有划时代意义。本文从教育学视角,对《意见》所反映的我国新一轮医学教育改革的政策意义、政策诉求和政策背后的理念等三方面进行探讨。

      政策意义

      《意见》的出台对于未来我国医学教育改革与发展具有战略性指导意义,主要包括三个方面。

      1.医学教育改革从行业诉求上升为国家战略
      自2009年以来,我国多次就医学教育改革颁布出台相关政策意见,如2009年《教育部卫生部关于加强医学教育工作提高医学教育质量的若干意见》、2012年《教育部卫生部关于实施临床医学教育综合改革的若干意见》、2014年《教育部等六部门关于医教协同深化临床医学人才培养改革的意见》、2017年《教育部关于进一步做好“5+3”一体化医学人才培养工作的若干意见》等?!兑饧返某鎏ū曛咀乓窖Ы逃母母锎有幸祷蛘呤〔考端咔笊仙焦艺铰?。近年来,教育部或其他部委出台的医学教育改革、医疗卫生改革、住院医师规范化培训、全科医生等相关政策,多是就某一专业(如临床医学、中医药)或某一领域而言。本次《意见》视野宽、定位高、综合性强,医学教育在教育整体性改革中的地位将得到加强。

      2.我国高等医学教育多年来改革与探索的深化和完善
      《意见》是对我国医学教育近十余年来改革与探索的肯定。我国医学教育改革可追溯到1985年教育体制改革和1992年全国教育工作会议。之后,在高等教育领域提出八字方针“规模、结构、质量和效益”,强调高等教育的协调发展。体制改革是关键,教学改革是核心。进入21世纪,高等教育改革中又经历课程体系建设,面向21世纪人才培养模式改革等。医学教育改革是在高等教育改革发展的大环境下逐步发展的。为适应21世纪我国社会、经济、文化和科学技术发展的需要,2001年卫生部与教育部共同组织、制定了《中国医学教育改革和发展纲要》,这是新世纪初我国医学教育改革和发展的纲领性文件,是指导医学教育进行规模、布局、层次、结构调整的依据;2011年全国医学教育改革工作会议明确提出大力推进医学教育改革,创新体制机制,培养卓越医学人才;此后“卓越医生培养计划”“住院医师制度试点”“四轨合一”“四证合一”“5+3”一体化临床医学人才培养等改革在医学教育领域不断推进和完善?!兑饧返某鎏ㄊ嵌远嗄昀匆窖Ы逃母镉胩剿?,尤其是高等医学教育改革与探索的深化和完善,是理论到实践、政策到行动的体现。

      3.为21世纪我国高等医学教育改革与发展指明方向
      对我国医学教育未来发展,尤其是面向2020—2030的高等医学教育发展指明了方向、描绘了路线图。由于历史原因,我国医学教育经历了六七十年代的断档期,医学教育改革起步相对较晚。近些年医学教育不断发展,逐步缩小了与国际发达国家之间的差距,在实践层面引进了PBL教学、注重团队合作学习等。尽管如此,我国医学教育在毕业后教育、实践教学方面和国际发达国家还存在不小差距。这次《意见》更加强调毕业后教育,包括实践教学。过去我们可能存在一种错误观念,尤其90年代后,强调“育人在学校,成才在医院”,这次改革强调毕业后教育的规范化、人才培养体系的健全和医学教育改革与发展政策环境的完善?!兑饧烦浞治展室窖Ы逃钚吕砟?,并结合我国医学教育发展实际,《意见》中指出的改革措施为我国医学教育改革与发展指明了方向。

      政策诉求

      《意见》是推进“健康中国”建设的重要保障?!兑饧方柿勘U献魑夜窖Ы逃母镉敕⒄沟暮诵?,把医教协同作为推进医学改革的关键。

      1.建立适应21世纪社会经济发展的健康医学模式
      21世纪经济社会的快速发展,人们对健康生活提出了新的要求,医学模式也发生了相应的变化,主要表现在两个方面。一是从1970年以前的以生物医学为基础的理性医学模式到“生物-心理-社会-环境”的大健康模式的转变。在大健康模式关照下的医学教育强调健康促进和疾病预防,强调重视社会问题以及伦理道德问题;在学科上,强调打破传统学科,整合基础医学和临床医学,强调临床技能、思维和态度;在医学教学方式上,注重学生为中心和基于问题的教学过程,强调培养学生解决问题的能力、寻求和使用信息的能力以及终身学习的能力。二是从以“疾病为中心”到以“健康为中心”“以病人为中心”医学模式的转变。过去理性医学时代在医生眼里人们看的是病,缺乏“人”的概念,而现在更多关注病人本身。此外,在多个学科与技术发展的当今时代,学科交叉与融合对医生自身的知识结构也提出了新的要求,这也要求在医学模式上发生相应变化。

      2.改革和完善我国医学教育和卫生体制,缩短与发达国家的差距
      目前我国医学教育与西方发达国家还存在一定差距。根据2010年《柳叶刀》杂志发布的21世纪医学教育委员会联合撰写的《新世纪医学卫生人才培养:在相互依存的世界为加强卫生系统而改革医学教育》,医学教育改革大体分为三个阶段。第一代医学教育改革的典型特征是以教师为中心、科学为基础,按学科安排课程,是基于科学的医学教育(science based medical education),解决的是知识和专家型的医学。第二代医学教育改革的标志是PBL(Problem Based Learning)模式的出现,其发展阶段是20世纪60年代到20世纪末,解决的是能力/临床实践性的医学。第三代医学教育改革以系统为基础,以胜任能力为导向,强调建立医教协同的卫生服务系统,解决的是综合素养下的公共服务型的医学。
      对照国际医学教育发展,从全球范围内来看,中国已经建立起世界上最大规模的医学教育体系,但是在理念、投入、质量、效益等方面在全球还相对较弱,与世界发达国家存在不小差距。这次《意见》主题关键词就是“深化医教协同”,体现了21世纪医学教育委员会报告中医学教育理念,反映了医学教育系统和卫生系统的相互关系??梢匀衔?,这次《意见》的出台旨在改革和完善我国医学教育和卫生体制,缩短与发达国家间的差距。

      3.深化医学教育教学改革,提高医学人才培养质量
      《意见》的第三个政策诉求可认为是深化医学教育改革,提高我国医学人才培养质量。当前我国医学教育存在的主要问题集中体现为体制机制问题和教育教学问题。在体制机制问题上,主要表现为管理水平混乱、经费投入明显不足、师资数量和质量不足、临床实践教学设备不足等。其中,在经费投入上,根据2010年《柳叶刀》发表的报告中的数据,全球医学专业平均成本为11.3万美元,而中国最低只有1.4万美元。在师资上,世界卫生组织发布了全球六大区医学院校生师比,平均为2.73,其中美洲2.50,东南亚2.42,美国1.11,而我国医学院校生师比已经超过16。在实践教学设备上,有一半以上医学院校达不到生均病床数0.5的要求,有的民办医学院校甚至没有附属医院,却开设了临床类专业。
      在教育教学问题上,主要表现为医学教育的大众化、医学课程体系普遍陈旧、教学方式方法落后、毕业生质量不高。在教学方式上,以教师为中心的传统授课方式仍占统治地位。学生评价方式普遍采取纸笔考试方法,偏重知识记忆?;褂行矶嘁窖г盒C挥惺凳┛凸郾曜蓟∪丝际院涂凸劢峁够俅部际裕∣SCE)、计算机模拟病例考试等。在毕业生质量上,每年我国执业医师考试全部参考人员通过率不到30%,应届本科毕业生通过率约为60%,临床医学生毕业就业率约70%。

      政策背后的理念

      纵观本次《意见》中的相关表述和涉及的政策,它符合20世纪60年代以来高等教育改革的理念,如终身教育理念、教育综合化理念、教育国际化理念、教育全人化理念等。需要系统思考这些理念对高等医学教育改革的影响,以及回答高等医学教育培养什么样的人。

      1.教育终身化(Lifelong Learning)
      终身学习(教育终身化)是20世纪80年代以来流行的教育思想和理念,它代表了国际高等教育改革与发展的潮流。终身教育理念下普通高等教育和专业高等教育相结合,强调院校教育、毕业教育和继续教育的一体化?!兑饧分性盒=逃?、毕业后教育和继续教育就充分体现了这一点。三阶段教育不再是过去简单的职前职后,职前的标准化、毕业后教育的规范化以及职业后的可持续发展,充分反映了终身教育的可持续理念。

      2.教育综合化(Integral Education)
      《意见》中体现的第二个理念是教育的综合化。体现在三个方面,一是组织机构重构,从独立设置走向综合性大学的联姻;二是学科体系优化,学科从分化到综合到学科交叉与融合;三是知识内容整合?!兑饧分刑逑值奶逯苹菇岷霞刑逑衷凇耙浇绦?,学科和识整合体现在“跨学科、多学科”“教与学融合”体现在“学术共同体”“合作教学”“情景教学”“问题教学”等。

      3.教育国际化(Internationalizing Education)
      教育国际化是对全球化时代和知识经济生产和生活方式转变做出的一种反映。教育国际化体现为摆脱传统生物医学模式和观念的影响和束缚,体现为从培养专科医生到培养全科医师(general practitioner,family doctor)人才观的转变?!兑饧贩从沉擞霉使彩兜淖橹涓锬P秃屠砟羁刮夜窖Ы逃母?,其核心体现在教育系统的重要环节上,如教学设计的4C标准(录取标准、胜任能力、教学途径、职业道路)。我国医学教育体系和教学改革既反映了国际医学教育发展趋势,又体现了扎根中国大地的特色。此外,《意见》中教育国际化的一个重要体现是参照国际医学教育标准,开展医学教育认证和评估。

      4.教育全人化(Holistic Education)
      《意见》体现的第四个理念是教育的全人化(holistic education)理念。全人是指完整的人,全人教育是指发展个人潜能以培养完整个体的教育理念与模式。国际组织和发达国家都在积极落实以完整个人(whole child/person)为教育主题的全人教育理念。联合国教科文组织(UNESCO)提出八类全人教育课程。此外,Bolen(1992)提出五星医生(five star doctor),五星医生分别为保健服务的提供者(Care provider)、 Decision Maker(公共政策决策者)、Communicator(医患关系中的交流者)、Community Leader(社区领袖)、Manager(学术组织的管理者);苏格兰医学院提出医学课程的三环模型(医学生的基本能力、医生是如何培养成的、作为专业人的医生),全人教育教学过程表现为从教师中心到学生中心的教学组织形式的转变。

      整体来看,2017年全国医学教育改革发展工作会议和《关于深化医教协同进一步推进医学教育改革与发展的意见》在我国医学教育改革发展进程中是史无前例的,具有里程碑意义,是深入贯彻落实全国卫生与健康大会和《“健康中国2030”规划纲要》等相关精神的结果,是推进“健康中国”建设的重要保障?!兑饧匪逑值奈夜窖Ы逃母镉敕⒄沟暮诵氖侵柿勘U?,基本思想是医教协同。

      参考文献:
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